各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《關(guān)于深化醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式改革的規(guī)定（試行）》（太政辦〔2016〕30號(hào)）精神，為進(jìn)一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付管理，提高醫(yī)?；疬\(yùn)行質(zhì)量，特制定本實(shí)施細(xì)則。
一、關(guān)于支付方式
（一）按病種分值結(jié)算
1、各定點(diǎn)醫(yī)院、衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)院”）應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保“疾病分類標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)”（以下簡(jiǎn)稱“標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)”）標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范出院診斷。無論標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)的疾病診斷有無設(shè)定分值，均應(yīng)將所有參保病人出院的主要診斷與標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)。
（1）對(duì)錯(cuò)誤對(duì)應(yīng)主要診斷并上傳的應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)保中心申報(bào)。
（2）對(duì)主要診斷無對(duì)應(yīng)、轉(zhuǎn)診、無分值病種、以及多項(xiàng)診斷等，應(yīng)當(dāng)如實(shí)申報(bào)。
（3）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)疾病診斷，禁止高套分值、超范圍診治、轉(zhuǎn)診病人，杜絕掛床、分解、推諉、拒收病人住院現(xiàn)象的發(fā)生。
2、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院每月上傳的疾病主要診斷進(jìn)行審核，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院的總分值與結(jié)算系數(shù)，計(jì)算出各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際結(jié)算分值與基金支付額。
（1）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院主要診斷錯(cuò)誤對(duì)應(yīng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。
（2）特例審核病種以當(dāng)月全市按病種分值結(jié)算的總費(fèi)用與總分值之比，推算其分值數(shù)。主要包括診斷無對(duì)應(yīng)、轉(zhuǎn)診、無分值病種、多項(xiàng)診斷費(fèi)用超過主要診斷50%以上、費(fèi)用總額低于同期主要診斷平均費(fèi)用50%、費(fèi)用總額市級(jí)醫(yī)院低于2400元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院低于1200元等。
（3）對(duì)長(zhǎng)期住院的精神類疾病、護(hù)理院住院等病人的結(jié)算仍按床日費(fèi)用規(guī)定結(jié)算。
（4）對(duì)高套分值的，應(yīng)扣除相應(yīng)分值及基金支付額。
（5）各定點(diǎn)醫(yī)院的月結(jié)算為預(yù)結(jié)算，年終決算額 = 全市年度可支付基金決算額 ÷ 全市年結(jié)算總分值 × 各醫(yī)院的年結(jié)算總分值。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年的預(yù)結(jié)算總額低于年終決算額的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要予以補(bǔ)足；高于年終決算額的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)年度結(jié)算額中扣除。
（二）按人頭結(jié)算
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)計(jì)、人社、藥監(jiān)、物價(jià)等部門的管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，管控醫(yī)療費(fèi)用的非理性增長(zhǎng)，禁止分解就醫(yī)人頭數(shù)，禁止拒絕參保人員就醫(yī)劃卡結(jié)算行為的發(fā)生。
2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)歷年醫(yī)療數(shù)據(jù)，結(jié)合分類管理和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，分別核定其人頭數(shù)、人頭額、基金支付額。
（1）對(duì)月人頭額超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц? 對(duì)月人頭額低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按實(shí)支付，低于部分用于支付年度決算時(shí)的超人頭數(shù)部分，支付超人頭數(shù)后仍有結(jié)余的，全額獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（2）對(duì)月人頭數(shù)超過核定數(shù)的，超過部分暫不支付;對(duì)人頭數(shù)低于核定數(shù)時(shí)，按實(shí)支付。年終決算對(duì)人頭數(shù)超過核定數(shù)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金收入情況，結(jié)合年度考核結(jié)果按比例支付。
（3）除特殊情形外，對(duì)全年累計(jì)月人頭數(shù)超過規(guī)定數(shù)10%以上的部分，醫(yī)保基金不予支付。
（4）目錄內(nèi)門診慢性病用藥根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診年平均實(shí)際結(jié)報(bào)比例，于醫(yī)保結(jié)算年度末一次性結(jié)算。
（三）按定額結(jié)算
1、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照人社、藥監(jiān)、物價(jià)等部門的管理規(guī)定，規(guī)范藥品配售行為，禁止各門店（含連鎖店）之間轉(zhuǎn)嫁定額、分解人頭數(shù)等不規(guī)范行為。
2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)零售藥店歷年購(gòu)藥人頭數(shù)、人頭額等數(shù)據(jù)，通過綜合平衡，確定醫(yī)保基金年支付總額，月支付額為年支付總額的十二分之一。
（1）當(dāng)定點(diǎn)零售藥店當(dāng)月醫(yī)?；鹗褂妙~達(dá)到月支付額110%時(shí)，應(yīng)中止劃卡結(jié)算，次月起恢復(fù)；當(dāng)月醫(yī)?；鹗褂妙~少于月支付額的，結(jié)余部分可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用；因各種原因暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)的，扣除相應(yīng)期間的定額數(shù)。
（2）根據(jù)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店的分布及經(jīng)營(yíng)情況、參保人員的購(gòu)藥需求、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支等，以總額控制為前提，對(duì)各定點(diǎn)零售藥店的定額進(jìn)行合理調(diào)整。
二、關(guān)于支付考核
社會(huì)保險(xiǎn)管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付方式改革實(shí)施過程中的監(jiān)管與考核，建立數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)跟蹤機(jī)制，完善支付方式改革方案，規(guī)范定點(diǎn)協(xié)議管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及個(gè)人違反管理規(guī)定，影響參保人員醫(yī)療權(quán)益或造成醫(yī)?；饟p失的，社會(huì)保險(xiǎn)管理部門應(yīng)按相關(guān)規(guī)定處理，并扣除專項(xiàng)考核分，專項(xiàng)考核扣分列入年度考核（扣分標(biāo)準(zhǔn)見附件）。
（一）考核暫留款
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金支付額的5%作為考核暫留款，根據(jù)年度考核結(jié)果按規(guī)定結(jié)算。
（二）考核獎(jiǎng)勵(lì)
年度考核符合標(biāo)準(zhǔn)的予以獎(jiǎng)勵(lì)，低于95分以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完成醫(yī)保管理部門核定的年門診人頭數(shù)98%的，結(jié)余的門診人頭額低于部分，不予獎(jiǎng)勵(lì)。
三、本實(shí)施細(xì)則由太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋，自2016年4月1日起執(zhí)行。
附件：《支付方式改革考核專項(xiàng)扣分標(biāo)準(zhǔn)》

太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局
2016年4月1日     

附件：
支付方式改革考核專項(xiàng)扣分標(biāo)準(zhǔn)

點(diǎn)擊下載：太人社[2016]16號(hào)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施細(xì)則